不孕癥中，男方因素約占40%，女方因素約占40%，不明原因性不孕約占20%。在女性不孕中，輸卵管因素約占40%，排卵因素約占40%，不明原因約占10%，另外10%為不常見因素。女性不孕的主要原因如下：

　　1.感染：大多數(shù)輸卵管疾病繼發(fā)于感染，尤其是盆腔炎癥性疾病(PID)，其他原因包括闌尾穿孔、流產(chǎn)后感染等，由于粘連可導(dǎo)致輸卵管的閉塞。研究顯示，在15~19歲的女性中，急性PID的發(fā)生率每1000人中大約10~13人，而在20~24歲時(shí)，每1000人增加到20人。性傳播疾病(STIS)的高患病率也是導(dǎo)致PID發(fā)病率增加的重要原因，例如衣原體感染。另外，闌尾穿孔是引起輸卵管不孕的重要因素，感染性流產(chǎn)是輸卵管因素不孕的另一主要危險(xiǎn)因素。

　　2.子宮內(nèi)膜異位癥：目前認(rèn)為潛在小的或輕微的子宮內(nèi)膜異位癥(1期或2期)是否引起不孕有爭(zhēng)議，可能因?yàn)榕枨徽尺B和炎癥因子導(dǎo)致生育力低下，而3期或4期子宮內(nèi)膜異位癥因?yàn)閲?yán)重的盆腔粘連，會(huì)引起輸卵管扭曲、排卵功能障礙而導(dǎo)致不孕。

　　3.外科手術(shù)后粘連：粘連會(huì)影響受孕比率，如果輸卵管復(fù)通手術(shù)后1年未孕或術(shù)中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重疾病存在，體外受精-胚胎移植(IVF-ET)可能是唯一的選擇。

　　4.生殖道畸形：子宮畸形在生育婦女中的發(fā)病率為1∶594，而在不孕婦女中則為1∶28。這個(gè)結(jié)果表明先天性子宮畸形在不孕婦女中的發(fā)病率較正常婦女多21倍，子宮畸形中，7%的子宮畸形為鞍狀子宮、34%為子宮縱隔、39%為雙角子宮、11%為雙子宮以及5%為單角子宮。鞍狀子宮和雙子宮對(duì)不孕癥無明顯影響，不全子宮縱隔患者妊娠丟失率明顯增高，單角子宮不孕率明顯升高。

　　5.己烯雌酚(DES)的暴露：與子宮畸形密切相關(guān)，如短彎曲管道和較小開口皺縮的傘端，結(jié)節(jié)性峽部輸卵管炎表示峽部輸卵管黏膜膨隆至肌層甚至漿膜下，雖然關(guān)于先天性和感染性憩室有矛盾性的證據(jù)，但很明顯與不孕和異位妊娠密切相關(guān)。其他畸形如附屬輸卵管的開口和較長輸卵管纖毛綜合征與不孕也密切相關(guān)。

　　6.Asherman’s綜合征：最常見于近期妊娠子宮的擴(kuò)張和刮宮術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)等影響子宮內(nèi)膜的操作導(dǎo)致這種異常，子宮內(nèi)膜結(jié)核也可引起此病。通過宮腔鏡檢查對(duì)宮腔粘連的分級(jí)以宮腔能達(dá)到的范圍進(jìn)行全面判斷，嚴(yán)重病例可能出現(xiàn)閉經(jīng)癥狀。宮腔鏡切除是Asherman’s綜合征的基本治療方法。

　　7.子宮肌瘤：子宮肌瘤在35歲以上婦女中的發(fā)病率為20%~25%，黏膜下肌瘤是不孕的重要病因，黏膜下肌瘤切除也是不孕癥治療的主要指征。對(duì)于肌壁間肌瘤對(duì)不孕的影響現(xiàn)存爭(zhēng)議，大多數(shù)研究認(rèn)為直徑4厘米以下的肌瘤對(duì)生育影響不大，生育前對(duì)其進(jìn)行切除增加孕期子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，但是對(duì)于反復(fù)不孕癥治療失敗和反復(fù)流產(chǎn)的患者，可以考慮在孕前進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)。

　　北京大學(xué)第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心主任醫(yī)師 李蓉