重型顱內(nèi)出血兒死亡率最高達(dá)65%且?guī)缀醵加泻筮z癥 目前腦室穿刺術(shù)相對(duì)最為高效

　　醫(yī)學(xué)指導(dǎo)/廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)外科主任、主任醫(yī)師錢東翔

　　文/廣州日?qǐng)?bào)記者黃蓉芳、任珊珊 通訊員黃賢君、羅鵬院

　　很多人以為腦出血是老年人專利，卻很少人知道腦出血同樣也會(huì)“青睞”早產(chǎn)兒。專家介紹，器官發(fā)育未成熟的早產(chǎn)兒發(fā)生自發(fā)性腦室系統(tǒng)出血的幾率相當(dāng)高。新生兒顱內(nèi)出血是新生兒圍生期死亡的主要原因之一，也是一個(gè)重要的致殘因素。早產(chǎn)兒腦出血主要有三種原因引起：一是嬰兒期缺乏維生素K而引起的凝血功能障礙所導(dǎo)致的自發(fā)性疾病；二是缺氧；三是產(chǎn)傷。尤其是晚發(fā)性維生素K缺乏癥一般在生后1至3個(gè)月發(fā)病。患兒往往會(huì)突然發(fā)病，主要表現(xiàn)為煩躁不安，尖叫、嘔吐、抽搐、嗜睡、昏迷。家長(zhǎng)一定要及時(shí)帶寶寶就醫(yī)。

　　驚險(xiǎn)一刻：

　　治療顱內(nèi)出血一針定生死

　　廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)外科主任、主任醫(yī)師錢東翔介紹，日前，懷孕30周左右的曾女士意外早產(chǎn)，在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科經(jīng)剖宮產(chǎn)下一雙兒子。然而，喜得雙子的喜悅沒(méi)有持續(xù)多久，醫(yī)生就發(fā)現(xiàn)其中一個(gè)體重不足1.5公斤的寶寶合并嚴(yán)重自發(fā)性雙側(cè)腦室內(nèi)出血、梗阻性腦積水，命懸一線。經(jīng)新生兒科和神經(jīng)外科專家會(huì)診后得出結(jié)論：根據(jù)患兒頭顱B超檢查及腰穿結(jié)果，可以明確診斷為雙側(cè)腦室內(nèi)鑄型出血、梗阻性腦積水明確，需要及時(shí)排除積血、緩解腦積水，否則不但會(huì)影響患兒正常的生長(zhǎng)發(fā)育，甚者更會(huì)危及患兒生命。

　　錢東翔說(shuō)，對(duì)于體重不足1.5公斤的超低體重早產(chǎn)兒來(lái)說(shuō)，做任何創(chuàng)傷性操作都無(wú)疑會(huì)風(fēng)險(xiǎn)陡增，甚至危及生命。經(jīng)反復(fù)權(quán)衡，醫(yī)生決定對(duì)寶寶進(jìn)行腦室穿刺置管持續(xù)外引流術(shù)。幸而驚險(xiǎn)萬(wàn)分的手術(shù)過(guò)程相當(dāng)順利，醫(yī)生一針準(zhǔn)確穿刺到充滿積血的腦室，頓時(shí)腦室內(nèi)高壓的陳舊積血洶涌而出，隨著黑褐色的陳血順著引流管持續(xù)引出體外，寶寶怒張的前囟和擴(kuò)大的頭顱骨縫逐漸回歸正常狀態(tài)，隨即原本反應(yīng)遲鈍、氣息柔弱的患兒對(duì)外界刺激的反應(yīng)明顯得到改善。寶寶終于能夠自如地伸手打哈欠了。

　　三大原因：

　　缺乏維生素K、缺氧、產(chǎn)傷

　　錢東翔介紹，廣醫(yī)三院重癥孕產(chǎn)婦救治中心每年都會(huì)搶救不少這種不足月的小生命，這類由于器官發(fā)育未成熟的患兒發(fā)生自發(fā)性腦室系統(tǒng)出血的幾率相當(dāng)高。“因此，這種‘一針定生死’的驚險(xiǎn)一幕其實(shí)是定期上演的，這往往需要兒科和神經(jīng)外科的配合。”

　　“新生兒顱內(nèi)出血是新生兒圍生期死亡的主要原因之一，也是一個(gè)重要的致殘因素。”錢東翔說(shuō)，早產(chǎn)兒的內(nèi)臟器官往往未充分發(fā)育成熟，早產(chǎn)兒腦出血主要有三種原因引起：一是嬰兒期缺乏維生素K而引起的凝血功能障礙所導(dǎo)致的自發(fā)性疾病；二是缺氧；三是產(chǎn)傷。“顱內(nèi)出血常常是這種疾病的首發(fā)癥狀，由于該病起病突然，病情變化迅速，極易導(dǎo)致死亡或留有嚴(yán)重后遺癥。”

　　“晚發(fā)性維生素K缺乏癥一般在生后1至3個(gè)月發(fā)病，”錢東翔解釋，由于缺乏維生素K而引起的出血性疾病，患兒往往會(huì)突然發(fā)病，主要表現(xiàn)為煩躁不安，尖叫、嘔吐、抽搐、嗜睡、昏迷，兩側(cè)瞳孔也可大小不一，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)腦疝，即使給予積極的治療，也可能留下一些后遺癥，如癲癇、智力障礙、肢體殘疾、腦積水等。“因此，盡早地進(jìn)行治療非常重要。”

　　錢東翔提醒，一般34周以內(nèi)的早產(chǎn)兒，自發(fā)性腦出血的幾率很大，而且以后發(fā)生腦室周圍白質(zhì)軟化的可能性比較大。少量的蛛網(wǎng)膜下腔出血一般預(yù)后良好，但腦室出血預(yù)后較差，后遺癥主要是腦癱和繼發(fā)性腦積水，漸進(jìn)性發(fā)展的繼發(fā)性腦積水又是患兒渡過(guò)急性危險(xiǎn)期后再度引起腦功能障礙的主要原因。

　　錢東翔介紹，缺氧型出血主要是因缺氧造成毛細(xì)血管滲透性增加使血液滲出，此型可發(fā)生在出生前、出生時(shí)和出生后。而損傷型則都發(fā)生在出生時(shí)，當(dāng)然在缺氧的基礎(chǔ)上更易出現(xiàn)損傷。不可忽視的是剖宮產(chǎn)兒亦可發(fā)生顱內(nèi)出血，且多為缺氧型。

　　而損傷型顱內(nèi)出血?jiǎng)t常見(jiàn)于臀位牽引、臀位助產(chǎn)和產(chǎn)鉗。一般而言，胎頭負(fù)壓吸引的顱內(nèi)出血略少于產(chǎn)鉗分娩。“損傷型顱內(nèi)出血都是體重偏大兒，且隨體重的增加發(fā)生率增高，難產(chǎn)者發(fā)生損傷的幾率明顯大于自然分娩者。”他說(shuō)，而體重越小，發(fā)生缺氧型幾率越多，而體重越大則損傷型越多。“因此，防宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩及早產(chǎn)、防出生巨大兒以及防胎位不正、頭盆不稱等，均是防新生兒顱內(nèi)出血的關(guān)鍵，這就要求做好圍生期保健。”

　　危害：

　　重型腦出血死亡率65%

　　錢東翔說(shuō)，輕型的顱內(nèi)出血兒幾乎全都能存活，后遺癥較少，發(fā)生率0～10%；中型的顱內(nèi)出血兒死亡率則在5%～15%，后遺癥發(fā)生率15%～25%；重型的顱內(nèi)出血兒死亡率高達(dá)50%～65%，幾乎都有后遺癥。

　　至于顱內(nèi)出血的常見(jiàn)后遺癥，錢東翔分析，主要有腦積水、腦穿通性囊變、留有智力落后、運(yùn)動(dòng)障礙、癲癇等，多為重殘兒。“所以，預(yù)防新生兒顱內(nèi)出血，應(yīng)當(dāng)作為防殘工作的重點(diǎn)之一。 ”

　　治療：

　　腦室穿刺術(shù)相對(duì)高效

　　錢東翔說(shuō)，對(duì)胎兒宮內(nèi)窒息、新生兒窒息及顱內(nèi)出血等腦部損害性疾病，目前國(guó)內(nèi)外除遵循既往的積極治療外，還可采用高壓氧艙治療。我國(guó)很多醫(yī)院都已有優(yōu)質(zhì)嬰兒艙投產(chǎn)和臨床應(yīng)用，療效較為可靠，且越早得到進(jìn)艙治療，對(duì)腦缺氧缺血改善越早，療效越好，后遺癥越少。“這可以說(shuō)是為防殘?zhí)峁┝艘粋€(gè)新的途徑，應(yīng)推廣應(yīng)用。”

　　對(duì)于已經(jīng)發(fā)生大量腦出血，尤其是大量腦室系統(tǒng)出血的患兒，錢東翔提醒家長(zhǎng)，一定要積極治療，否則不容易度過(guò)危險(xiǎn)期或者遺留重殘影響日后的生存質(zhì)量。

　　“常見(jiàn)的治療方法主要是定期分次腰穿以清除腦室系統(tǒng)積血，但這種方法清除效率低、清除速度慢，對(duì)已合并典型梗阻性腦積水、存在上下壓力差的患兒?jiǎn)渭冃醒┲委煵贿m宜，甚至增大發(fā)生腦疝的風(fēng)險(xiǎn)。”他說(shuō)，此次，他所采取的通過(guò)腦室穿刺術(shù)，是針對(duì)出血源頭的清除積血的方法，對(duì)血性腦脊液清除效率高、治療周期明顯縮短。“但是，這種方法開(kāi)展不多，針對(duì)新生兒尤其極低體重早產(chǎn)兒不能在基層醫(yī)院廣泛開(kāi)展，需要術(shù)者有較高的手術(shù)技巧和遵循嚴(yán)格的操作規(guī)范，否則容易出現(xiàn)這類創(chuàng)傷性治療的合并癥。”