藥物治療和保守手術(shù)都易累及對側(cè)輸卵管并影響下一次正常懷孕

　　醫(yī)學(xué)指導(dǎo)/廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦科副主任醫(yī)師李翠蘭博士

　　對于仍有生育要求的宮外孕女性，中國目前最主要的處理方法還是兩種保守的治療方法：一是藥物治療，即甲氨蝶蛉和中成藥聯(lián)合治療；二是國外近100年來也一直提倡的“開窗取胚”手術(shù)，即切開輸卵管，取出孕卵。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，只有對于已無生育要求的宮外孕女性，才實(shí)施徹底切除手術(shù)。然而，最近發(fā)表在著名醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》上的一篇文章提出，藥物治療和保守的“開窗取胚”手術(shù)都存在增加宮外孕復(fù)發(fā)風(fēng)險和累及對側(cè)輸卵管結(jié)構(gòu)和功能的可能，如果對側(cè)輸卵管完好，應(yīng)該將患側(cè)輸卵管果斷切除，以保全對側(cè)輸卵管，從而增加下一次懷孕的幾率。廣州本地婦科專家也認(rèn)為，徹底切除患側(cè)輸卵管，更有利于提高患者下一次正常懷孕的幾率。

　　宮外孕：

　　孕卵在子宮腔以外某個地方著床發(fā)育

　　廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦科副主任醫(yī)師李翠蘭博士介紹，宮外孕，主要是指孕囊在子宮腔以外某個地方著床發(fā)育的異常妊娠。最常見的，就是孕囊在輸卵管內(nèi)著床發(fā)育。

　　李翠蘭分析，引起宮外孕的原因主要有三個：一是由于女方的輸卵管管腔或周圍有炎癥、輸卵管發(fā)育不良或功能異常、輸卵管手術(shù)等原因，引起管腔不夠通暢，阻礙了孕卵正常運(yùn)行，使得受精卵在輸卵管里停留、著床、發(fā)育；三是男方的精子活力不足，導(dǎo)致受精卵還沒有運(yùn)行到子宮腔，就停在輸卵管著床、發(fā)育了；二是受精卵游走，即卵子在一側(cè)輸卵管受精后，受精卵經(jīng)宮腔或腹腔進(jìn)入對側(cè)輸卵管，移行時間過長，受精卵發(fā)育增大，便在對側(cè)輸卵管內(nèi)著床發(fā)育。

　　李翠蘭介紹，宮外孕在輸卵管著床發(fā)育，很容易導(dǎo)致輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)。“在此之前，宮外孕除了可能會有停經(jīng)、腹痛、少量陰道出血等現(xiàn)象，通常沒有什么明顯癥狀。”她說，但是，輸卵管破裂后，往往會出現(xiàn)急性劇烈腹痛、陰道出血等癥狀，嚴(yán)重的會引起休克。

　　藥物治療：

　　容易造成再次宮外孕或者不孕

　　對于宮外孕的治療，李翠蘭介紹，在中國，很多醫(yī)生采取的治療方式是保守治療，主要是使用甲氨蝶蛉和中成藥進(jìn)行藥物治療。但是，這種保守治療帶來的危害是明顯的。

　　短期來看，首先，藥物的副反應(yīng)會導(dǎo)致患者口腔潰瘍；其次，孕婦服用藥物后，妊娠指標(biāo)——HCG(絨毛膜促性腺激素)下降一般需要4~6周，孕卵包塊消失通常需要4~6個月，這個過程非常漫長。

　　長期來看，使用藥物治療宮外孕，第一，再次發(fā)生宮外孕的風(fēng)險提高6~10倍；第二，由于發(fā)生宮外孕的輸卵管已經(jīng)被損傷，不可能再有孕卵在此著床，而同時，宮外孕側(cè)輸卵管易致出血造成盆腔不同程度的積血、出血，血液是細(xì)菌生長繁殖最好的培養(yǎng)基，極易造成盆腔炎癥、粘連，從而累及對側(cè)的輸卵管，導(dǎo)致下一次的正常懷孕會更難。

　　保守手術(shù)：

　　輸卵管不切反而影響下次懷孕

　　李翠蘭說，除了藥物治療，目前，針對仍有生育要求的宮外孕患者，患者及家屬多數(shù)都傾向采取保守手術(shù)，不少醫(yī)生也持同樣的想法，即切開輸卵管，取出孕囊，然后再將輸卵管“還原”。這種治療方法，盡管缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，在國外也仍然沿用了近一個世紀(jì)。

　　“但事實(shí)上，宮外孕被發(fā)現(xiàn)時，通常已有2～3厘米大了，而輸卵管是很細(xì)的，最細(xì)的地方官腔內(nèi)徑甚至細(xì)如發(fā)絲。因此，只要宮外孕得以診斷，輸卵管就已經(jīng)被明顯損毀了。”李翠蘭認(rèn)為，所謂的輸卵管還原，只是一種安慰劑。而且，這種治療方法同樣也存在危害。從短期看，可能清除孕囊不徹底，HCG(絨毛膜促性腺激素)可能下降不理想甚至繼續(xù)上升，那也就意味著宮外孕狀態(tài)仍然在持續(xù)，這樣，患者還得再一次接受手術(shù)或藥物治療；從長期看，接受保守手術(shù)的宮外孕患者，再次發(fā)生宮外孕的風(fēng)險也較高。同時，將已經(jīng)受損的輸卵管保留下來，只會影響盆腔的內(nèi)環(huán)境和對側(cè)輸卵管的結(jié)構(gòu)和功能，其結(jié)果反而影響了下一次的正常懷孕。

　　最新觀點(diǎn)：

　　宮外孕手術(shù)

　　應(yīng)將輸卵管整體切除

　　李翠蘭介紹，最近，一篇發(fā)表在著名的醫(yī)學(xué)期刊、英國醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》(The Lancet)上的文章指出，宮外孕應(yīng)該實(shí)施徹底手術(shù)，即切除孕囊著床發(fā)育的那側(cè)輸卵管。因為孕囊著床發(fā)育的輸卵管，保留下來，不僅沒有保留其生育的功能，而且還會增加再次宮外孕的風(fēng)險，同時，還會影響對側(cè)輸卵管的結(jié)構(gòu)和功能，進(jìn)而影響下次的懷孕。

　　“將孕囊著床發(fā)育的那側(cè)輸卵管切除，累積懷孕率不會受到明顯影響，當(dāng)然，前提是對側(cè)輸卵管是好的。”李翠蘭說，如果在做宮外孕的徹底切除手術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)輸卵管已經(jīng)不好，建議干脆做結(jié)扎手術(shù)，然后通過輔助生殖技術(shù)來懷孕。“一旦發(fā)生宮外孕，不建議試圖保存患側(cè)輸卵管，而應(yīng)積極創(chuàng)造條件保全對側(cè)輸卵管。”

　　文/廣州日報記者黃蓉芳 通訊員黃賢君